Wie bouwt de nodige verpleeghuizen?

Aantal ouderen met behoefte aan verpleeghuiszorg zal sterk groeien

Het aantal 80-plussers in Nederland zal in de komende jaren explosief groeien. De algemene verwachting is dat ouderen langer gezond zullen blijven en langer thuis zullen blijven wonen. Ongeacht deze positieve kijk op de gezondheid van Nederlandse ouderen, is de verwachting gerechtvaardigd dat een deel van deze groeiende groep ook in de toekomst een vorm van verpleeghuiszorg nodig zal hebben. Gegeven de groei van het aantal ouderen en het huidige aandeel ouderen dat gebruik maakt van verpleeghuiszorg, zal de vraag naar verpleeghuiszorg tussen nu en 2030 groeien met 35.000 ouderen.

Als er al oog is voor deze groeiende vraag, dan spitst de discussie zich momenteel toe op de hoeveelheid medewerkers die nodig zal zijn om deze mensen passende zorg te bieden. Tot nu toe is er geen aandacht voor het feit dat dit ook betekent dat er in Nederland honderden nieuwe verpleeghuizen ontwikkeld moeten worden.

Afhankelijk van de grootschaligheid van de nieuw te ontwikkelen locaties, gaat het om 200 (gemiddeld 175 plaatsen per locatie) tot 700 locaties (gemiddeld 50 plaatsen per locatie).Uitdaging is landelijk, niet alleen in grote steden

In veel gemeenten zal de absolute groei klein zijn en zal het mogelijk zijn om de groeiende behoefte aan verpleeghuiszorg op te lossen binnen bestaande locaties. Aan de andere kant zal er in circa 30% van de bijna 400 gemeenten in Nederland, behoefte zijn aan substantiële additionele verpleeghuiscapaciteit van in totaliteit 22.000 plaatsen.

Ter illustratie: Voor Amsterdam gaat het om 2.000 plaatsen en voor Rotterdam om 1.000 plaatsen. Maar ook kleine gemeenten kennen een relatief grote additionele verpleeghuisbehoefte. Bijvoorbeeld de gemeenten Teylingen en Leudal, met een additionele behoefte van ongeveer 100 plaatsen.

Wie gaat nieuwe verpleeghuizen bouwen?

Hoe moet de ontwikkeling van deze nieuwe locaties gerealiseerd worden? In principe is dit een taak voor de bestaande organisaties die verpleeghuiszorg bieden. Algemene benchmarks tonen aan dat instellingen in de ouderenzorg financieel gezond lijken. Maar is de sector ouderenzorg ook zó gezond dat ze in de komende jaren in voldoende mate kan investeren in nieuwe locaties? De totale investeringssom voor de benodigde additionele capaciteit zal immers al snel € 4 - € 5 miljard bedragen.   

Er is reden om hieraan te twijfelen. Zeker als bij deze discussie een aantal andere uitdagingen wordt betrokken die de ouderenzorg parten speelt:

• De onzekerheid over de bekostiging van het zorgvastgoed en het scheiden van wonen en zorg heeft de afgelopen jaren geleid tot afnemende investeringen en een toenemende technische en functionele veroudering van bestaande verpleeghuiscapaciteit. Is er – naast de hiervoor beschreven uitbreiding aan plaatsen – niet ook nog een omvangrijke vervangende nieuwbouw nodig?
• Wordt, in deze context, de positie van een zorgaanbieder beter of juist slechter door de invoering van de cliëntvolgende bekostiging? Een ding is zeker: de kansen worden groter, maar de risico’s evenzeer.
• Door de invoering van de normatieve huisvestingscomponent, lopen verpleeghuisinstellingen grote risico’s bij de realisatie van (additionele) verpleeghuiscapaciteit. Is – naast de vraag uit de markt – ook de marketing voldoende om te waarborgen dat nieuwe capaciteit ook volledig wordt bezet?
• Aanbieders van verpleeghuiszorg krijgen nu nog een (nagenoeg) gelijke vergoeding voor hun productie en daarmee ook voor hun vastgoed. Die vergoeding is dus nog onafhankelijk van de kwaliteit van de vastgoedportefeuille. Dit betekent dat organisaties met een oudere vastgoedportefeuille inefficiënte processen en hoge kosten kunnen subsidiëren. Wat gebeurt er als zorgkantoren de tarieven (voor vastgoed) gaan differentiëren?
• Tot slot, zoals al genoemd in de inleiding, is een belangrijke uitdaging op (additionele) verpleeghuislocaties ook voldoende te bemensen met gekwalificeerde arbeidskrachten? Is in de bekende scenario’s van de verwachte banengroei in de ouderenzorg, ook al rekening gehouden met de behoefte aan additionele verpleeghuiscapaciteit?

Al deze uitdagingen verhogen de onzekerheid en versterken de behoefte aan een goede financiële basis. Helaas is de huidige financiële situatie van veel aanbieders van ouderenzorg niet goed. In bijna 30% van de gemeenten die ten minste één nieuwe locatie nodig hebben, is de financiële situatie van de belangrijkste aanbieder van verpleeghuiszorg zeer zwak (lage winstgevendheid én lage solvabiliteit). In 50% van deze gemeenten heeft deze leverancier een zwakke financiële positie (lage winstgevendheid óf lage solvabiliteit).

In maar 20% van de gemeenten heeft de huidige ‘hoofdleverancier’ genoeg financiële veerkracht om een of meer nieuwe locaties te realiseren. Dit betekent dat ze de financiële middelen hebben of kunnen krijgen (door bankfinanciering) om de nodige investeringen in nieuwe locaties te doen

Gegeven de constatering dat zoveel hoofdleveranciers problemen zullen hebben om binnen hun huidige financiële kaders de verwachte groei in verpleeghuiscapaciteit te financieren, moeten nieuwe oplossingen gezocht worden. Enkele mogelijkheden zijn:

• Huidige leveranciers moeten de mogelijkheid krijgen om winst en reserves te verhogen (tarieven omhoog, stimulans om overschotten uit vastgoedbekostiging te reserveren, meer flexibiliteit in het gebruik van de extra kwaliteitsmiddelen van € 2,1 miljard, etc.)
• De sector aantrekkelijk maken voor risicodragende kapitaalverstrekking (met ook de mogelijkheid om winst te maken en uit te betalen als dividend)
• Deuren moeten open voor kapitaalkrachtige (buitenlandse) investeerders die kennis en ervaring van de internationale ouderenzorg kunnen meenemen

De impact van (risicodragende) kapitaalverstrekking door (buitenlandse) investeerders

Een voor de hand liggende oplossing is om het mogelijk en makkelijk te maken voor laatstgenoemde partijen om te investeren in bestaande Nederlandse ouderenzorg. Dit proces is reeds begonnen, maar is tot nu toe beperkt geweest tot de overname van kleinere aanbieders van particuliere en/of commerciële ouderenzorg (Dagelijks Leven en September) door Orpea. Op Europees niveau bestaat een groot aantal bedrijven dat vergelijkbaar is met Orpea. Deze zijn vaak beursgenoteerd en exploiteren honderden locaties met duizenden bedden in verschillende landen.

Deze bedrijven hebben veel kennis opgebouwd in het bieden van kwalitatieve ouderenzorg tegen redelijke kosten. Niet-Nederlandse investeerders verbazen zich over de hoogte van de tarieven in Nederland. Ze zien Nederland als een stabiele markt (politiek en financieel) en willen graag hun positie hier op- of uitbouwen. Deze partijen zijn over het algemeen financieel (zeer) sterk en hebben goede toegang tot de financiële markten. Dit maakt het voor hen relatief eenvoudig om de benodigde investeringen in Nederland te financieren.

De vraag is of deze oplossingsrichting als een kans of als een bedreiging gezien moet worden. Kan de introductie van (buitenlandse) investeerders volledig aan ‘de markt’ worden overgelaten omdat marktwerking al voldoende ‘checks and balances’ in zich heeft? Er is nog te weinig ervaring mee opgedaan om hierover met stelligheid uitspraken te doen. Het is aan de politiek én de sector zelf om positie in te nemen om óf deze oplossingsrichting te faciliteren óf te reguleren. Dit reguleren kan variëren tussen kaderstelling en het volledig blokkeren van de verpleeghuissector voor (risicodragende) kapitaalverstrekking door (buitenlandse) investeerders.

Zowel het faciliteren als het reguleren vereisen veranderingen in het huidige beleid, wetten en regels. Voordat hiertoe wordt overgegaan, ligt er als eerste een rol bij de ouderenzorg als geheel. Duidelijk moet worden of de behoefte aan additionele verpleeghuiscapaciteit daadwerkelijk zo groot is als blijkt uit de kwantitatieve analyses die ten grondslag liggen aan onze conclusie dat de komende 10 jaar honderden nieuwe locaties nodig zijn voor verpleeghuiscapaciteit. Vervolgens – en eigenlijk tegelijkertijd - zijn toonaangevende aanbieders binnen deze sector aan de beurt om hun eigen portfolio te actualiseren en de mogelijkheden te verkennen voor het financieren van een sterke groei van verpleeghuiscapaciteit.

Voor de overheid ligt er – indien wenselijk - een rol om de (financierings-)markt – binnen de regels van de Governancecode Zorg – te flexibiliseren om daarmee te voorkomen dat op afzienbare termijn een tekort aan verpleeghuiscapaciteit ontstaat.